Valmynd
english

Fíknlækningar, ný sérgrein í læknisfræði

Greinin, sem hér fer á eftir og fjallar um fíknlækningar, nýja sérgrein í læknisfræði, birtist fyrst í nóvember 2014 sem ritstjórnargrein í JAMA Internal Medicine, tímariti um lyflækningar, sem gefið er út af landssamtökum lækna í Bandaríkjunum (American Medical Association). Greinin er endurbirt hér í íslenskri þýðingu með góðfúslegu leyfi.

Höfundar greinarinnar eru Patrick G. O’Connor, prófessor við Yale og deildarforseti við lyflækningadeild Háskólasjúkrahúss Yale-háskóla, í New Haven í Connecticut, Robert J. Sokol, sérfræðingur við kvensjúkdóma- og fæðingalækningadeild Wayne State læknaháskólans í Detroit, og prófessor emeritus og fyrrverandi deildarforseti við þann skóla, og Gail D’Onofrio, sem er prófessor og deildarforseti við bráðadeild Háskólasjúkrahúss Yale-háskóla í New Haven í Connecticut.

Áfengis- og vímuefnaneysla er afar útbreidd og þungvægur þáttur í heilsuleysi (morbidity) og dánartíðni og til hennar má rekja útgjöld rúmlega 500 milljarða dala árlega í Bandaríkjunum einum. Þegar árleg landskönnun á  fíkniefnanotkun og heilsufari (NSDUH-könnunin)[1] var gerð árið 2012, sem lögð var fyrir Bandaríkjamenn frá 12 ára aldri, kváðust 32% stunda lotudrykkju og tæp 7% greindu frá mikilli drykkju síðustu 30 dagana. Auk þess sögðust 9% þátttakenda í könnuninni hafa neytt ólöglegra fíkniefna á síðustu 30 dögum og heróínneysla reyndist hafa aukist um 79% frá 2007. Neysla banvænna skammta af ópíötum fer vaxandi og er nú komin fram úr dauðsföllum vegna umferðarslysa. Hnattræn áhrif fötlunar og dauðsfalla sem stafa af fíkniefnaneyslu og þess fíknivanda sem gjarnan fylgir henni eru ekki síður gríðarleg.[2]

Einstaklingar með fíknsjúkdóm eiga í tíðum samskiptum við heilbrigðiskerfið og við það gefst færi á inngripum. Gagnreyndum rannsóknum á árangri af forvörnum og fíknmeðferð fer fjölgandi. Sem dæmi má nefna að klínískar rannsóknir hafa sýnt fram á skilvirkni „skimunar, stuttrar íhlutunar, og tilvísunar í meðferð“ (SBIRT: Screening, Brief Intervention, Referral to Treatment) við að draga úr áfengisneyslu þótt niðurstöður um skilvirkni stuttrar íhlutunar við að draga úr neyslu annarra fíkniefna séu ekki eins afgerandi[3-5] og frekari rannsókna sé þörf. Í mörgum klínískum rannsóknum hefur einnig verið sýnt fram á skilvirkni lyfjameðferða,  s. s. notkun naltrexóns við áfengisfíkn[4] og metadon og búrprenorfín við ópíóíðafíkn[7, 8]. Þrátt fyrir þessar framfarir skilar meðferð oft ekki nema meðalgóðum árangri og getur jafnvel verið árangurslaus. Auk þess er skortir gagnreyndar meðferðir við tiltekinni fíkn, til dæmis á metaamfetamíni. Því er enn margt ógert til að tryggja ennþá árangursríkari leiðir til inngrips hjá sjúklingum sem eru í brýnni þörf fyrir slíkt.

Fíknimeðferðargapið

Þrátt fyrir vaxandi grunn gagnreyndra upplýsinga  þá sýnir engu að síður NSDUH-könnunin frá 2012 að 23,1 milljón Bandaríkjamanna þurfti sérstaka meðferð við fíkn en einungis 2,5 milljónir (11%) hlutu hana. Ástæðurnar fyrir þessu meðferðargapi eru margar og meðal þeirra eru fordómar gagnvart fíknsjúkdómnum, vanþekking heilbrigðisstarfsmanna sem vanrækja fíkn[9] og sjúkratryggingafélög sem hafa boðið upp á afar takmarkaða þátttöku í greiðslu meðferða.

Hugmyndin um að fíkn sé krónískur læknisfræðilegur sjúkdómur eins og hjartasjúkdómar og sykursýki hefur náð viðurkenningu. [10] Fíkn á sér meinalífeðlisfræðilegar skýringar, stjórnast af erfðafræðilegum og umhverfistengdum áhrifavöldum, kemur fram hvenær sem er á ævinni, einkennist af verri og betri tímabilum, veldur verulegri sjúkdóma- og dánartíðni og hana er hægt að meðhöndla með góðum árangri. Því hafa bandaríska heilbrigðisstofnunin (NIH) og læknisfræðistofnunin (IOM) farið þess á leit við lækningasamtök að setja fíknsjúkdóm í verulegan forgang. Líkt og gildir um aðra króníska sjúkdóma þurfa hér bæði að koma að heimilislæknar og tilvísanir til sérfræðinga þegar sérþekkingar þeirra er þörf.

Sérfræðingar í fíknsjúkdómum geta skipt höfuðmáli við að vekja athygli á þeim skorti sem er á slíkri meðferð og bæta hana jafnframt. Heimilislæknar gætu til dæmis verið tregir til að skima fyrir fíknsjúkdómi vegna óvissunnar um hvað sé hægt að gera þegar hann hefur verið greindur hjá sjúklingi. Ef fíknlæknar væru tiltækir myndu heimilislæknar hafa sérfræðinga að ráðgast við og vísa til þegar þörf krefur vegna flókinna fráhvarfseinkenna eða eftirfylgni vegna endurtekinna falla. Auk þess geta sérfræðingar orðið að liði við að fækka mismunandi meðferðarúrræðum og tryggja gagnreyndar meðferðir. Ef fíknlæknar væru hluti af læknasamfélaginu vítt og breitt, myndi það einnig brúa bilið yfir í fíknmeðferðir sem margir læknar þekkja ýmis ekki eða eru tregir til að nota. Þegar fíknlæknir hefur metið ástandið verður tilvísun í þau meðferðarúrræði sem henta best byggð á traustari grunni. Auk þess geta fíknlæknar veitt sjúklingum og ófaglærðum sérhæfða ráðgjöf um sjálfshjálp (t.d. AA-samtökin) og félagsleg úrræði og hugsanlega deilt sérfræðiþekkingu sinni og unnið í samstarfi við þá aðila sem bjóða ýmis ólík meðferðarúrræði sem standa til boða innan samfélagsins.  Sérhvert slíkt framlag fíknlækna myndi þýða verðmætara heilbrigðiskerfi.

Saga fíknlækninga sem sérgrein innan læknisfræði

Læknisaðstoð við fíkn má rekja aftur til Hippókratesar en á nýöld hófst hún um 1700 með því að Benjamin Rush kynnti til sögunnar „sjúkdómshugmyndina“ um áfengissýki. Upp úr því urðu til samtök lækna tengdum fíkn, og má þar telja bandarísku félögin og stofnanirnar American Association for the Cure of Inebriety (1870), College on Problems of Drug Dependance (1929), American Society of Addiction Medicine (ASAM) (1951) og American Academy if Addiction Psychiatry (1985). Þetta komst í meginstraum læknisfræðinnar bandarísku læknasamtökin American Medical Association (AMA) viðurkenndu alkóhólisma og vímuefnafíkn sem sjúkdóma, hið fyrrnefnda 1966 og hið síðarnefnda 1987. Stofnanirnar National Institute of Drug Abuse (NIDA) og National Instritute of Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA), voru stofnaðar á áttunda áratug síðustu aldar og upp úr því varð sprenging í nýrri þekkingu um vandann vegna rannsókna sem bæði voru birtar í almennum læknatímaritum og sérritum um fíknlækningar.

Sérgreinin fíknlækningar varð til þegar geðlæknar voru svo framsýnir að stofna fíknigeðlækningar sem undirgrein innan geðlækninga og taugasjúkdómafræði (American Board of Psychiatry and Neurology) og ABMS, samtök bandarískra sérgreinalækninga (American Board of Medical Specialities), viðurkenndi hana sem sérgrein 1991. Sem stendur eru 46 viðurkenndar eins árs námslæknastöður í sérnámi í fíknigeðlækningum og 1139 diplóma-námsbrautir. Þrátt fyrir þessar miklu framfarir er iðulega ekki sótt um námslæknastöður og færri taka diplómapróf en þarf til að mæta gríðarlegri þörf fyrir fíknlækna innan bandarísks þjóðfélags.

Þróun fíknlækninga (addiction medicine)

Fíknlækningar urðu til sem þverfagleg sérgrein upp úr 1980 þegar bandarísku fíknilækningasamtökin ASAM komu á réttindaprófi í samvinnu við bandarísku matsnefndina um læknapróf. Árið 2007 var American Board of Addiction Medicine (ABAM) bætt við sem sjálfstæðu réttindaráði og tók að sér þetta próf í samræmi við markmið sitt um að auka þjálfun og réttindi lækna til fíknlækninga. Yfirstjórn ABAM endurspeglar þverfaglegt eðli fíknlækninga, en þar sitja 8 sérfræðingar: í bráðalækningum, heimilislækningum, lyflækningum, fæðinga- og kvensjúkdómum, barnalækningum, forvarnarlækningum, geðlækningum og skurðlækningum. Prófið var fyrst hægt að taka árið 2008 og staðið til boða annað hvert ár síðan þá. Auk þess að þurfa að vera með ótakmarkað lækningaleyfi, þurfa þeir sem taka prófið að hafa sérfræðiréttindi í læknisfræði viðurkennd af ABMS, geta sýnt fram á eins árs starf við fíknlækningar eða hafa lokið 1 árs sérnámi viðurkenndu af ABAM og ljúka 50 stundum af kennslustundum í fíknlækningum á tveimur árum. Sem stendur eru 3094 með sérfræðipróf ABAM í fíknlækningum.

ABAM-stofnunin efndi til ráðstefnu 2010 til að sammælast um svið fíknlækninga, skrá hæfniskröfur til þeirra og koma á námslæknastöðum sem eiga að uppfylla skilyrði ACGME um sérfræðinám. Árið 2011 voru fyrstu tíu námslæknastöðurnar settar á stofn, níu var bætt við 2013 og fjórum árið 2014. Stöðurnar 23 eru við viðurkenndar stofnanir um öll Bandaríkin og ABAM hefur sett sér það markmið að þær verði orðnar 50 árið 2020. Bæði NIAAA og NIDA hafa stutt að námsstöðurnar verði stofnaðar og árið 2013 var stofnuð miðstöð um þjálfun í fíknlækningum (National Center for Physician Training in Addiction Medicine) með ríflegri fjárveitingu ýmissa stofnana til frekara þróunarstarfs. Ríkisstyrkir til þjálfunar lækna eru af skornum skammti og því þarf fjárhagslegan stuðning annarra aðila við námslæknastöðurnar en því miður hefur ekki fengist nægilegt fjármagn til að mæta eftirspurn.

Framtíðarleiðir í fíknlækningum

Mikilvægt markmið er að ABMS viðurkenni fíknlækningar. Maintenance of Certification (MOC) áætlun um símenntun lækna og meðfylgjandi uppfærslu á læknaréttindum í samræmi við ABMS-staðla hefur verið innleidd og forysta ABAM hefur átt í ítarlegum viðræðum við margar helstu ABMS-nefndirnar til að treysta stöðu greinarinnar sem nýrrar sérgreinar innan læknisfræðinnar. Tækifærin sem fíknlækningar veita til hágæða fíknmeðferðar þverfaglegrar liðsheildar sérfræðilækna sem  starfa innan heilbrigðiskerfisins geta leitt til mikilla hagsbóta fyrir sjúklinga okkar.

Talsmenn fíknlækninga og starfandi sérfræðilæknar hafa helgað sig því markmiði að fíknimeðferðargjáin verði brúuð og að lýðheilsa batni með auðveldu aðgengi að sérhæfðri meðferð. Með fíknlækningum býðst tækifæri til að ná markmiðinu og fjölga sérfræðingum í fíknilækningum stórlega með því að bæta lyflæknum og öðrum sérfræðilæknum í hópinn, enda beittu þeir sérfræðinálgun sinni og kunnáttu til meðferðar sjúklinga sem þurfa á sérþekkingu þeirra að halda. Auk þess sem sérfræðiþekking þeirra gerði kleift að ná til sundurleitari sjúklingahóps í víðara klínísku samhengi myndi einnig gefast tækifæri til víðtækari rannsókna á fíkn innan fíknlækninga en slíkt myndi ýta undir þróun fleiri og betri meðferðarúrræða innan heilbrigðiskerfisins fyrir sjúklinga sem haldnir eru fíkn. Að lokum, með því að fella fíknlækningar  inn í almenna heilbrigðiskerfið á öllum sviðum, myndi það einnig leiða til aukinnar menntunar og skilnings á aðferðum til að greina og meðhöndla sjúklinga með fíkn innan allrar læknisfræðinnar.


[1] National Survey on Drug Use and Health (NSDUH): Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Results from the 2012 National Survey on Drug Use and Health. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.

[2] Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J. o.fl. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013; 382 (9904):1575-1586.

[3] Madras BK, Compton WM, Avula D, Stegbauer T, Stein JB, Clark HW. Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: comparison at intake and 6 months later. Drug Alcohol Depend. 2009;99(1-3):280-295.

[4] Roy-Byrne P, Bumgardner K, Krupski A, o.fl. Brief intervention for problem drug use in safety-net primary care settings: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(5):491-501. doi:10 .1001/jama.2014.786.

[5] 5 Saitz R, Palfai TP, Cheng DM, et al. Screening and brief intervention for drug use in primary care: the ASPIRE randomized clinical trial. JAMA. 2014;312 (5):502-513.

[6] 6 Kaner EFS, Beyer F, Dickinson HO, o.fl. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD004148.

[7] 7 Jupp B, Lawrence AJ. New horizons fortherapeutics in drug and alcohol abuse. Pharmacol Ther. 2010;125(1):138-168.

[8] Mason BJ, Quello S, Goodell V, Shadan F, Kyle M, Begovic A. Gabapentin treatment for alcohol dependence: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174(1):70-77.

[9] 9 O’Connor PG, Nyquist JG, McLellan AT. Integrating addiction medicine into graduate medical education in primary care: the time has come. Ann Intern Med. 2011;154(1):56-59.

[10] 10 McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD. Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA. 2000;284(13): 1689-1695.
—–
Greinin er aðgengileg á ensku á vef JAMA Internal Medicine.

—–