Valmynd
english

Fíknlækningar viðurkenndar sem undirsérgrein

Rætt við Valgerði Rúnarsdóttur yfirlækni á Vogi um starfsemi SÁÁ í 40 ár, ósnertanlega fíla og útrýmingu lifrarbólgu C

Hér fer á eftir viðtal við Valgerði Rúnarsdóttur, yfirlækni á Vogi, sem birtist fyrst í 10. tbl. Læknablaðsins árg. 2016:

Hér á árum áður var talsvert deilt um það hvort áfengis- og vímuefnafíkn væri sjálfstæður sjúkdómur eða birtingarform annarra sjúkdóma. Þær deilur eru nú að mestu hljóðnaðar og á undanförnum árum hafa fíknlækningar öðlast viðurkenningu sem sjálfstæð sérgrein innan læknisfræðinnar. Valgerður Rúnarsdóttir yfirlæknir á Vogi stundaði sitt sérnám í Bandaríkjunum þar sem fíknlækningar hafa hlotið viðurkenningu samtaka bandarískra sérgreinalækna (American Board of Medical Specialities, ABMS).

Hún segir blaðamanni Læknablaðsins frá því að þessi viðurkenning hafi verið lengi á leiðinni en í mars á þessu ári fengu fíknlækningar loksins formlega pláss undir regnhlíf ABMS sem veitir sérgreinaréttindi í Bandaríkjunum. Kennsla í fíknlækningum sem þverfaglegri sérgrein hófst þar vestra árið 1980 og skömmu síðar var farið að vinna að viðurkenningu þeirra sem sérgrein. Fyrst fór það í gegnum samtök fíknlækna, American Board of Addiction Medicine, ABAM, og þaðan til samtaka forvarnarlækna, American Board of Preventive Medicine, ABPM.

„Nú hefur fagið hlotið viðurkenningu ABMS sem heldur utan um sérgreinaprófið og er orðið undirsérgrein í einhverri aðalgrein læknisfræðinnar, til dæmis lyflækningum, geðlæknisfræði, barnalækningum eða heimilislækningum. Þetta gefur greininni byr undir báða vængi og aukið vægi og gildi innan heilbrigðiskerfisins. Óformlega hefur þessi staða raunar verið við lýði um nokkurt skeið en nú er þetta orðið formlegt,“ segir Valgerður.

„Sérfræðiprófinu í fíknsjúkdómum frá Bandaríkjunum má halda við á hverju ári og ég hef gert það hingað til. ABAM -heldur utan um það í svokölluðu MOC-kerfi (maintenance of certification program) þar sem uppfylla þarf meðal annars CME-endurmenntunareiningar frá ákveðnum sviðum árlega og taka stutt próf úr tilgreindum greinum í fagtímaritum á árinu.“

Stóri fíllinn í stofunni

Ofneysla áfengis og fíkniefna hefur gríðarleg áhrif á heilbrigðiskerfið og snertir flestar sérgreinar og allar stofnanir þess meira og minna. Í Bandaríkjunum er fimmta hvert dauðsfall rakið til fíknar svo það er brýnt að auka vægi fíknlækninga alls staðar.

„Já, þetta hefur verið stóri fíllinn í stofunni sem enginn vill snerta,“ heldur Valgerður áfram. „Áður voru alkóhólistar afgreiddir sem ólæknanlegir en það er ekki hægt lengur. Við erum að fást við langvinnan vanda sem ekki verður leystur með stuttu inngripi eða einni afgreiðslu, þetta er langtímaverkefni eins og raunin er um marga aðra sjúkdóma.

Við teljum okkur standa miklu betur að meðferð hér á landi, erum að meðhöndla um 50% þeirra sem þurfa á meðferð við fíknsjúkdómum að halda á sama tíma og í flestum öðrum löndum hafa einungis á bilinu 5-10% aðgang að aðstoð og meðferð,“ segir hún.

Á næsta ári heldur SÁÁ upp á 40 ára afmæli sitt en starf samtakanna hefur haft mikil áhrif á viðhorf almennings til fíknivandans.

„Nú veit hinn almenni borgari að það er hægt að veita þeim aðstoð sem eru drykkfelldir eða í annarri neyslu sem skapar þeim og fjölskyldunni vandræði. Úrræðin eru til staðar og í því eru fólgin mikil verðmæti. Inngripið er ekki mikið, stutt meðferð á Vogi og eftirmeðferð, ýmist inniliggjandi eða á göngudeild. Helmingurinn kemur aldrei aftur. Á þessum 40 árum hafa 24.000 Íslendingar leitað sér meðferðar. Af þeim hafa 80% aðeins komið einu sinni til þrisvar og þótt eflaust séu einhverjir þeirra sem ekki koma aftur í einhverri neyslu eru þeir ekki svo veikir að þeir þurfi að koma aftur í meðferð. Þeir vita af okkur og að hér eru stórar og opnar dyr svo fjarvera þeirra segir okkur mikið um stöðuna.

Svo er alltaf lítill hópur krónískra sjúklinga sem kemur mjög oft og hann á ekki að koma sjaldnar heldur oftar því hann þyrfti eflaust meiri þjónustu.“

Útrýming lifrarbólgu C

Valgerður nefnir nýjung í starfi Vogs sem byggist á samstarfi við Landspítalann og Embætti landlæknis um lyfjameðferð fyrir sjúklinga með lifrarbólgu C.

„Við höfum skimað sprautufíkla sem til okkar koma um langt skeið og teljum okkur hafa góða yfirsýn yfir stöðu þeirra sem sýktir eru af veirunni. Við getum fylgst náið með sjúklingum okkar og vitum í mörgum tilvikum hvort og hvenær þeir sýkjast. Þetta er í raun einstætt í heiminum því víðast hvar er ástandið þannig að enginn veit hversu margir eða hverjir eru með veiruna.

Nú er komið samstarf milli Vogs, meltingadeildar og smitsjúkdómadeildar Landspítalans um að veita þeim sem hafa lifrarbólgu C lyfjameðferð, oftast í 12 vikur. Eftir það eiga þeir að vera lausir við veiruna. Lyfin eru dýr en samningar hafa náðst við framleiðendur um að fá þau gefins svo hægt sé að útrýma sjúkdómnum. Framleiðandinn gefur einnig lyf til Georgíu við Svartahaf. Ástralskir læknar hafa sannfært ríkisstjórn sína um að kaupa lyf til að meðhöndla sína sjúklinga svo þar er hafið átak.“

Valgerður var nýkomin af ráðstefnu í Noregi þar sem fjallað var um baráttuna gegn lifrarbólgu C meðal fólks með fíknsjúkdóm. „Það er í raun einstakt tækifæri að geta útrýmt lifrarbólgu C. Mörg ríki hafa áhuga á að fylgjast með þessu. Það sem fyrst og fremst þarf er vitneskja um það hverjir eru smitaðir. Meðferðin er fljótleg og einföld og við höfum öll tök á að sinna henni hér. Við erum mjög nálægt þessum hópi, hann er ekki týnd stærð eins og raunin er víðast hvar erlendis. Fólk leitar til okkar og vill fá meðferð af því það treystir okkur.

Hjá öðrum þjóðum eru ýmsar hindranir, það er ekki vitað hverjir eru smitaðir, lyfin eru dýr og svo eru víða í nágrannalöndum okkur í gildi skilmerki um að sá sem á rétt á meðferð verði að vera hættur neyslu og kominn með byrjunareinkenni skorpulifrar. Þetta eru að okkar viti úrelt sjónarmið því nú er orðin til einföld og fljótleg meðferð sem læknar sjúkdóminn á 12 vikum í 95% tilvika. Við erum byrjuð á þessu verkefni sem á að taka þrjú ár. Þetta gengur framar vonum því við teljum okkur komin vel áleiðis með verkefnið eftir aðeins hálft ár.“

– Hversu stóran hóp er þarna um að ræða?

„Þeir gætu orðið um 800 þegar allt er talið, fyrst og fremst þeir sem hafa sprautað sig í æð. Áður var nokkuð um að fólk smitaðist við blóðgjafir en það er orðið langt síðan farið var að skima allt blóð svo það er úr sögunni. Við erum byrjuð að meðhöndla um þriðjung þess fjölda en vitaskuld verður erfiðast að ná til þeirra síðustu.“

Kynskipting, viðhald og forvarnir

Það hefur ótrúlega margt gerst og breyst á þessum tíma sem SÁÁ hefur starfað. Þeir sem leita sér meðferðar núna koma inn í allt annað umhverfi en var fyrir 40 árum.

„SÁÁ starfrækir þetta fallega sjúkrahús, Vog, þar sem fólki er sýnd full virðing og veitt fagleg þjónusta. Hér starfa einungis læknar, hjúkrunarfræðingar, sjúkraliðar, sálfræðingar og áfengis- og vímuefnaráðgjafar. Við höfum reynt að koma til móts við marga mismunandi hópa og þróa úrræðin. Við vitum að lengri eftirfylgni skilar betri árangri eins og eðlilegt er með króníska sjúkdóma. Kynskipting sjúklinga er orðin regla í starfseminni og sennilega er engin íslensk heilbrigðisstofnun sem skiptir kynjunum upp eins mikið og við gerum. Hér eru svefngangar skiptir eftir kynjum, sérhópar og sérmeðferðir eftir aldri og kyni. Auk þess erum við með um 100 manns í viðhaldsmeðferð með metadon og buprenorphine við ópíóíðafíkn.“

Á hverju ári leita um 2200 manns sér meðferðar á Vogi en það þýðir að á hverjum degi eru að meðaltali 6-7 innlagnir. „Hér er því mikið gegnumflæði og mörgu að sinna. Styrkurinn við SÁÁ er að meðferðin er opin og aðgengileg. Hún er ekki einungis á forminu maður á mann sem er mjög dýrt og stendur því fáum til boða. Við bjóðum upp á hópmeðferð og fyrirlestra, fólkið er hérna svo fagfólkið þarf ekki að bíða eftir þeim sem ekki mæta. Þetta er því gríðarlega hagkvæm leið og margir þurfa heldur ekki mikið inngrip til þess að finna fæturna og hefja bataferli sem vissulega getur gengið upp og ofan. Þetta er eins og með aðra króníska sjúkdóma, fólk nær ekki tökum á sykursýki á tveimur vikum, það tekur flesta nokkra mánuði eða enn lengri tíma. Fyrsta atriðið er að stoppa neysluna svo hægt sé að koma við tækjum til þess að takast á við sjúkdóminn.

Það vantar ekki hugmyndir og verkefni sem við reynum að sinna eins og við getum, til dæmis stuðningi við aðstandendur. Meðal þeirra eru börn og við erum með sálfræðinga í fullu starfi við að sinna börnum fíkla og alkóhólista á aldrinum 8-18 ára. Þetta eru forvarnir hjá þeim hópi sem er í mestri áhættu.“

Bara venjulegt fólk

„En þrátt fyrir miklar framfarir og hugarfarsbreytingu þurfum við og sjúklingar okkar enn að takast á við ýmsa fordóma. Dæmi um þá eru að hingað leiti bara vondir ungir karlmenn. Margar eldri konur sem eru illa farnar af neyslu áfengis eða lyfja eiga erfitt með að yfirstíga þá skammartilfinningu sem fylgir því að leita sér aðstoðar á Vogi.

Fólk með fíknsjúkdóm, eða áfengis- og vímuefnafíkn, er venjulegt fólk. Hingað kemur bara venjulegt fólk með fíknsjúkdóm, heiðvirðir og glæpamenn, gamalt fólk og ungt, sumir fljúgandi vel gefnir, aðrir ekki, fólk í fullri vinnu eða ekki, allt litrófið, rétt eins og í öðrum sjúklingahópum. Það er því bæði fordómafullt og eyðileggjandi að tína til einhverja undirhópa.

Neysla áfengis og annarra vímuefna er í sjálfu sér ekki sjúkdómur heldur almenn hegðun. Sjúkdómurinn er hins vegar alvarlegur, hefur mjög mismunandi afleiðingar og þróun, allt frá tímabundnum persónulegum erfiðleikum í varanlegan skaða og örorku. Inngripin eru því að sama skapi allt frá stuttu inngripi í viðvarandi og endurtekna líkn. Það er eins og í flestum öðrum langvinnum sjúkdómum. Fíknsjúkdóminn þarf áfram að draga út úr afkimum skammar og fordóma og halda innan heilbrigðisþjónustunnar þar sem hann á heima. Eins og með aðra langvinna kvilla þarf oft fjölbreytta félagslega þjónustu samhliða, eins og veitt er í velferðarkerfi okkar. En ég vil árétta, að fólk með fíknsjúkdóm er venjulegt fólk, sem þarf þjónustu heilbrigðiskerfisins áfram og enn frekar,“ segir Valgerður Rúnarsdóttir yfirlæknir á Vogi.


Viðtalið tók Þröstur Haraldsson, blaðamaður Læknablaðsins. Hér er slóð á 10. tbl. Læknablaðsins árg. 2016.